Методическое письмо

Методическое письмо об организации работы службы родовспоможения

09.08.11

Подробные рекомендации о том, как должны проходить роды у российских женщин: присутствие партнера не может быть платным, а новорожденного не унесут от матери сразу после родов.

Методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-4/10/2-6796 от 13 июля 2011 г.

Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий.

 

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

 

 Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий.

Методическое письмо подготовлено сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравосцразвития России В.И. Широковой, О.С. Филипповым, Ю.Е. Тереховой.

Рецензент – главный специалист неонатолог Минздравсоцразвития России Е.Н. Байбарина.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях дальнейшего совершенствования акушерско-гинекологической помощи обращает внимание на необходимость внедрения следующих эффективных медицинских практик в службу родовспоможения.

Семейно-ориентированные (партнерские) роды – практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.

Обращаем внимание, что партнерские роды не могут быть платной услугой, так как это противоречит п.п.12,13 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ) и ст.64 Семейного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. №223-ФЗ.

Ведение партограммы — наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Ведение партограммы в процессе родов per vias naturalis является обязательным!

Руководителям учреждений родовспоможения совместно с медицинскими колледжами и кафедрами акушерства и гинекологии медицинских вузов необходимо организовать обучение врачей акушеров-гинекологов и акушерок правильному заполнению и ведению партограмм. Ежеквартально проводить мониторинг процента заполняемости истории родов партограммами и правильности ведения партограмм.

Для оценки эффективности использования партограмм необходимо оценивать в динамике следующие показатели: доля затянувшихся родов (более 18 часов – %), доля стимулированных родов (%), доля экстренных операций кесарева сечения (%), показатель интранатальной гибели плода.

Профилактика гипотермии новорожденных – это комплекс мероприятий, выполняемых в течение родов и в первые дни после рождения с целью минимизации потерь тепла у всех новорожденных.

Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»:

• поверхности, на которые  выкладывают  ребенка, должны быть чистыми и теплыми;
• необходимо заранее подготовить  согретые пеленки  для обсушивания ребенка,  теплые  пеленки и одеяла;
• после рождения немедленно обсушить тело ребенка;

обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери (метод, который подразумевает нахождение обнаженного ребенка на животе или груди матери (отца), ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка, длительность контакта – от 40 мин. до 2-х часов);

• приложить ребенка к материнской груди;
• укрыть мать и ребенка одним одеялом;
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения, после контакта с матерью;

термометрия всем новорожденным должна проводиться в родзале в течение 2-х часов 4-х кратно и сразу после перевода в послеродовую палату.
Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает «тепловую цепочку» и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения.
В дальнейшем, для обеспечения непрерывности тепловой цепочки, наряду с общепринятым наблюдением за ребенком, необходимо, дважды в сутки проводить измерение его температуры.
Одним из звеньев поддержки тепловой цепочки является так называемый «метод кенгуру», при котором ребенок фиксируется на груди у матери или отца на несколько часов. При применении этого метода ребенок не охлаждается и не расходует дополнительную энергию для согревания. При этом улучшается функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем ребенка, облегчается процесс начала грудного вскармливания, ребенок меньше плачет, лучше растет и развивается. Особенно рекомендуется для недоношенных и маловесных детей.

Руководителям учреждений родовспоможения необходимо принять меры по обеспечению благоприятного температурного режима в родильных залах (температура воздуха не менее 25,0 С), оснащению родзалов и других помещений термометрами, проведению контроля температуры не менее 2-х раз в сутки с фиксацией показателей в журналах учета температуры в помещениях, проведению инструктажа медицинского персонала по алгоритму действий по профилактике гипотермии новорожденных и обеспечению контроля за выполнением комплекса мероприятий «тепловой цепочки» при уходе за новорожденными. Для термометрии новорожденных необходимо использовать электронные термометры.

Мероприятия по поддержке грудного вскармливания должны осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи женщине (в период беременности, родов, в послеродовой период) и ребенку.

При оказании медицинской помощи женщинам в женских консультациях необходимо:
формировать положительную установку на грудное вскармливание с учетом оценки состояния беременной;
организовать школы грудного вскармливания, разработать план бесед, лекций, совместных занятий с семьей по вопросам преимущества и методов грудного вскармливания, недостатков искусственного кормления, правил и техники кормления грудью, увеличения лактации, знакомства с правилами и процедурами в родильном доме;
при наблюдении родильниц обеспечить проведение консультирования по вопросам грудного вскармливания, принять меры по организации телефонов «горячей линии» и других способов дистанционного консультирования;
при оказании медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в акушерском стационаре(перинатальный центр, родильный дом (отделение), в отделениях (палатах) патологии беременности организовать специальные занятия по обучению и консультированию по грудному вскармливанию;
в родильном зале обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания (медицинский персонал должен проконтролировать правильность первого прикладывания);
в послеродовом отделении:
организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей;
поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;
исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» при выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

При оказании медицинской помощи детям первого года жизни в детской поликлинике необходимо оказывать меры поддержки грудного вскармливания.

Руководители медицинских организаций должны принять меры по красочному оформлению наглядных материалов и информационной поддержке грудного вскармливания.

В женских консультациях, акушерских стационарах и детских поликлиниках не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению.

В соответствии с Международным Сводом правил сбыта заменителей грудного молока, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения, образцы детских смесей могут быть предоставлены работникам здравоохранения лишь в тех случаях, когда это необходимо для профессиональной оценки или научных исследований на уровне учреждения.

Работники здравоохранения не должны предоставлять образцы детских питательных смесей беременным женщинам, матерям младенцев и детей раннего возраста или членам их семей.

Поставка и использование в качестве заменителей грудного молока переданных в виде дара или продажи по низким ценам учреждениям или организациям детских смесей допускается только в тех случаях, когда имеются противопоказания к грудному вскармливанию ребенка (наличие ВИЧ-инфекции, открытая форма туберкулеза у матери, прием лекарственных средств матерью, противопоказанных ребенку (цитостатики, гипотензивные средства, некоторые антибактериальные препараты), тяжелое состояние матери).

При этом, работники здравоохранения и члены их семей не должны принимать вознаграждение в денежной или какой-либо иной форме за продвижение переданной или проданной по низкой цене продукции.

Органам управления здравоохранением совместно с медицинскими колледжами и кафедрами акушерства и гинекологии и педиатрии медицинских вузов необходимо организовать обучение медицинских работников ведению лактации, вопросам грудного вскармливания и навыкам консультирования женщин, разработать перечень вопросов по проблеме грудного вскармливания для их обязательного использования при проведении аттестации на присвоение квалификационной категории.

С целью профилактики акушерских гнойно – септических осложнений и случаев внутрибольничной инфекции необходимо обратить внимание на внедрение следующих практик.

Согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» при поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины.Душ назначается всем пациентам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат).Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.

Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена. Вакцинация, забор крови для неонатального скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводятся в той палате, где находится ребенок.

Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками.
Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.
Хирургическое иссечение пуповинного остатка – потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется.
При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) следует предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. Важным моментом, направленным на предупреждение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является гигиена рук медицинских работников.
Необходимо провести базовое обучение медицинского персонала требованиям, правилам и технике обработки рук и внедрить алгоритмы обработки рук медицинского персонала с учетом инвазивности манипуляций.
Процедурные, операционные, перевязочные, родильные палаты, отделения интенсивной терапии, палаты для новорожденных (при раздельном пребывании) должны быть оснащены дозаторами (диспенсерами) для жидкого мыла и безводного антисептика. Запрещается долив в дозаторы жидкого мыла и антисептика без предварительной дезинфекции дозатора.
Допустимо использование только одноразовых полотенец или салфеток.
С целью формирования культуры чистых рук необходимо обеспечить наглядные материалы в коридоре и палатах.
Обработку рук следует проводить в соответствии с требованиями САнПин 2.1.3.2630-10, раздел 12.
Мытье рук с мылом обязательно до начала работы, после туалета, перед и после приема пищи.
Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:
перед непосредственным контактом с пациентом;
после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, после пальпации живота);
после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием;

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
обработка рук кожным антисептиком.

Наружный осмотр женщины должен проводиться с использованием одноразовых перчаток (возможно применение полиэтиленовых). Перед надеванием и после снятия перчаток руки необходимо обработать  кожным антисептиком (после использования антисептика руки не вытирать!).

Руки следует вымыть после всех манипуляций, при которых может произойти микробная контаминация медицинского работника, независимо от того, были ли надеты перчатки.

В палатах при проведении ежедневных медицинских обходов рекомендуется заменить мытье рук с мылом и водой обработкой спиртовым (безводным) антисептиком, исключая случаи, когда руки заметно загрязнены или потенциально сильно контаминированы органическими субстанциями.

Необходимость в масках и колпаках отсутствует, если не проводятся инвазивные вмешательства.

Во время дежурства и выполнения должностных обязанностей медицинскими работниками необходимоисключить наличие накладных (гелевых) ногтей, ношение колец, браслетов, наручных часов и других предметов, мешающих обработке рук. Длина рукава халата (костюма) должны быть выше локтя.

Ранняя выписка.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»  время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях -5 суток.

Кесарево сечение в современном акушерстве

 Письмо Минздравсоцразвития России №15-4/10/2-6139 от 24 июня 2011 г.
Кесарево сечение в современном акушерстве

Аннотация
Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты кесарева сечения (КС). Однако, являясь относительно безопасным для плода, КС остается безусловно агрессивным медом родоразрешения для матери, так как частота интра- и послеоперационных осложнений при этом методе родоразрешения значительно выше, чем частота осложнений в процессе и после родов через естественные родовые пути.
Увеличение частоты КС создало новую акушерскую проблему – ведение беременности и особенно родоразрешение у женщин с оперированной маткой, увеличивая еще больше число абдоминальных родов за счет повторных операций. Сегодня в акушерских стационарах на первом месте среди показаний к КС стоит рубец на матке.
В информационном письме проанализирована роль КС в снижении ПС, даны рекомендации по профилактике и лечению осложнений как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, представлены рациональная техника операции, особенности ведения послеоперационного периода, диспансерного наблюдения за родильницами после КС и беременными с рубцом на матке, методы родоразрешения при последующей беременности.
Настоящее информационное письмо составлено на основании материалов XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (2010) член-корр. РАМН, профессором В.И. Краснопольским и д.м.н., профессором Л.С. Логутовой в дополнение к методическому письму от 13.03.2008 №1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».

Введение
С целью снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости во всех странах мира, в том числе и в России, на протяжении последних трех десятилетий отмечена устойчивая тенденция к увеличению частоты КС. Однако всесторонний анализ результатов абдоминальных родов свидетельствует о том, что не существует прямой корелляционной зависимости между частотой КС и ПС. Последняя складывается из мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость включает в себя антенатальную и интранатальную смерть плода.
За последние 30 лет действительно отмечено снижение как мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности. Но углубленный анализ показывает, что снижение мертворождаемости произошло, в основном, за счет уменьшения антенатальной, а не интранатальной, зависящей в первую очередь от способа родоразрешения, гибели плодов. Следует также отметить, что в структуре мертворождаемости доля интранатально погибших плодов составляет не более 20–25%.
Снижение ранней неонатальной смертности происходит также не за счет увеличения частоты КС, а благодаря грамотному ведению раннего неонатального периода, в том числе и у глубоко недоношенных детей, с использованием современных неонатальных технологий.
Таким образом, сегодня для снижения ПС усилия акушеров должны быть направлены на антенатальную охрану плода, а не на увеличение частоты КС.
Что же касается младенческой заболеваемости, то она не только не снижается, а до недавнего времени из года в год увеличивалась.
Рост частоты КС привел к неоправданному снижению, особенно в России, таких родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, а также акушерских пособий, в том числе пособия по Цовьянову при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на тазовый конец при его поперечном положении.
Безусловно КС было, есть и будет основным методом оперативного родоразрешения, но сегодня деятельность акушеров должна быть направлена на снижение его частоты в интересах матери и обеспечение безопасности оперативных родов в тех случаях, когда они абсолютно показаны.
В этом методическом письме не рассматриваются показания к КС, так как они подробно изложены в методическом письме от 13.03.2008 №1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».
Профилактика интра- и послеоперационных осложнений КС
К наиболее частым интраоперационным осложнениям КС относится кровотечение из сосудов брюшной стенки (a. epigastrica superficialis, внутренние артерии прямых мышц живота), кровотечение из a.v. uterinae, из варикозно расширенных вен нижнего маточного сегмента.
Профилактикой этого осложнения КС является тщательный последовательный гемостаз при вскрытии брюшной полости, рассечение матки в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, наложение кровеостанавливающих зажимов на края разреза на матке сразу после извлечения плода.
Нередко причиной кровотечения является сама матка – её гипо- и атоническое состояние. Профилактикой кровотечения является в/венное струйное введение метилэргометрина сразу после извлечения плода и после и в/венное капельное введение окситоцина в течение всей операции.
Менее частым, но более тяжелым осложнением КС является ранение соседних органов (мочевого пузыря, кишки, мочеточников, большого сальника), особенно при повторных операциях. Причиной осложнения чаще всего является спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, обусловленный слипчивым пельвиоперитонитом.
Профилактикой данного осложнения является восстановление перед рассечением матки нормальных анатомических взаимоотношений между маткой и окружающими органами; тщательный осмотр операционного поля перед зашиванием передней брюшной стенки и восстановление целостности поврежденных органов; катетеризация мочевого пузыря перед операцией.
К послеоперационным осложнениям КС в первую очередь относятся инфекционно-воспалительные заболевания: эндомиометрит, перитонит, сепсис, раневая инфекция.

Профилактика указанных осложнений должна начинаться еще до операции и включать в себя: санацию очагов хронической инфекции; обработку за час до операции передней брюшной стенки раствором антисептика (диоксидин, хлоргексидин); санацию матки, брюшной полости и подкожно жировой клетчатки также раствором антисептика; у беременных и рожениц высокого инфекционного риска после пережатия пуповины — в/венное введение антибиотиков широкого спектра действия, предпочтительно цефалоспоринов IV поколения.
Причиной развития эндомиометрита после КС являются: выполнение операции в условиях хориоамнионита (затяжное течение родов, длительный безводный промежуток, хронический эндометрит в анамнезе после абортов, выкидышей, ВМК и др.), продолжительность операции более 2-х часов, кровопотеря более 1000 мл.
Причиной перитонита после КС является несостоятельность шва на матке, а профилактика этого осложнения – рациональная хирургическая техника, профилактика и адекватная терапия эндомиометрита.
Техника кесарева сечения
1. Чревосечение по Пфанненштилю или нижне-срединное чревосечение с рассечением всех тканей только острым путем (скальпелем или ножницами).
2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря от матки при КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом или истмико-корпоральном КС.
3. Рассечение матки в нижнем сегменте преимущественно по методу Дерфлера.
4. Вскрытие околоплодного пузыря (если его целость не была нарушена при разрезе матки) или извлечение головки плода в околоплодном пузыре при недоношенной беременности.
5. Извлечение плода из матки за головку и подмышечные впадины или за тазовый конец.
6. Наложение кровеостанавливающих зажимов на углы разреза на матке.
7. Удаление последа из матки потягиванием за пуповину.
8. Ручной массаж матки.
9. Зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами на расстоянии 0,7–1 см друг от друга, наложение непрерывного шва на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.
10. Обязательная перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой.
11. Тщательный туалет брюшной полости, послойное зашивание брюшной полости с обязательным восстановлением всех рассеченных тканей.
Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения
В современном акушерстве для обезболивания КС предпочтение следует отдавать региональным методам анестезии (эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная анестезия).
В тех же случаях, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны матери, методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз с продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.
Ведение послеоперационного периода (диагностические и лечебные мероприятия)
Течение послеоперационного периода и лечебная тактика у родильниц после КС имеют свои особенности, обусловленные патологической кровопотерей (800-1000 мл), гиповолемией, оперированной маткой (субинволюция) и особенностями лактации (гипогалактия).
1. Интраоперационно и в течение двух первых суток после операции проводится инфузионная терапия, объем и качество которой определяются индивидуально в зависимости от преморбидного фона, показаний к операции, ее особенностей, кровопотери. При неосложненном КС у практически здоровой родильницы объем инфузионной терапии в первые сутки после операции должен быть не менее 2000 мл, на вторые – 1500 мл.
2. Внутривенное введение препаратов калия с целью профилактики пареза кишечника.
3. Внутримышечное введение окситоцина по 5 ЕД х 2 раза в сутки в сочетании со спазмолитическими препаратами с целью профилактики субинволюции матки.
4. Применение медицинского компрессионного трикотажа, ранняя активизация родильницы, антикоагулянтная терапия по показаниям с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
5. Назначение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии определяется степенью инфекционного риска у каждой родильницы индивидуально.
6. Применение метаболитов и адаптогенов, иммунокорригирующая терапия с целью создания оптимальных условий для репарации шва на матке.
Контроль за репаративными процессами в матке осуществляется с помощью дополнительных методов исследования:
1. УЗИ – на 5–6 сутки после операции. При подозрении на эндомиометрит, остатки плацентарной ткани или околоплодных оболочек, субинволюции матки и гематолохиометры, а также несостоятельном шве на матке производится гистероскопия.
2. Гистероскопия – диагностическая и лечебная процедура, позволяющая верифицировать диагноз и входящая в комплекс лечебных мероприятий при осложненном течении послеоперационного периода.
При гистероскопии производится удаление патологического субстрата из матки, санация полости матки раствором антисептика, введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для проведения аспирационно-промывного дренирования в течение 48–72 часов на фоне комплексной терапии.

При наличии несостоятельного шва на матке на фоне эндометрита возможны три варианта исхода заболевания, определяющие дальнейшую лечебную тактику:
1 вариант — купирование эндомиометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением. После контрольного УЗИ родильница может быть выписана домой.
2 вариант — купирование эндомиометрита и частичная несостоятельность шва на матке.
При этом варианте показано наложение вторичных швов на матку: производится повторное чревосечение, иссечение несостоятельного шва на матке в пределах здоровых тканей, зашивание раны матки отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетического рассасывающего шовного материала.
3 вариант — прогрессирующий эндометрит, развитие панметрита, полная несостоятельность шва на матке. Единственный способ спасти жизнь женщине — экстирпация матки с маточными трубами.
Чем раньше диагностированы развившиеся в послеоперационном периоде осложнения и раньше начата комплексная терапия, включающая и локальный компонент, тем благоприятнее исход заболевания.
Диспансерное наблюдение за родильницами после кесарева сечения
При неосложненном течении послеоперационного периода после производства контрольного УЗИ на 6–7 сутки после КС родильница может быть выписана домой. Выписка родильницы должна быть предворена телефонограммой в женскую консультацию, где она наблюдалась при беременности, для осуществления активного патронажа в первые двое суток после выписки.
На руках родильница должна иметь «паспорт операции» (приложение 1), включающий сведения о показаниях к КС, особенностях оперативного вмешательства, течении послеоперационного периода, проведенном лечении, диагностических исследованиях.
При развитии отсроченных осложнений КС производится госпитализация в гинекологический стационар.
При восстановлении менструальной функции, но не ранее, чем через 5–6 месяцев после операции, в I фазу менструального цикла для оценки состояния рубца на матке необходимо произвести УЗИ.
При этом оцениваются: анатомическая состоятельность рубца (толщина и равномерность), морфологическая состоятельность (структура), а также с помощью допплерометрии – васкуляризация рубца.
Если в течение первого года после операции УЗИ не произведено, то это необходимо выполнить перед планированием следующей после КС беременности.
При наличии несостоятельного рубца на матке с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показано производство реконструктивной операции – пластики перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.
При состоятельном рубце на матке следующая беременность может быть запланирована по желанию женщины, независимо от времени, прошедшего после первого КС.
Диспансерное наблюдение за беременными с рубцом на матке после кесарева сечения
При состоятельном рубце на матке после КС в нижнем маточном сегменте течение беременности ничем принципиально не отличается от течения беременности при интактной матке. Обследование беременных производится в сроки скрининга.
Однако первое обследование, включающее УЗИ, должно быть произведено не позднее 4–5 недель беременности. Его цель – определить локализацию плодного яйца в матке. В тех случаях, когда оно располагается на передней стенке матки (в зоне предполагаемого рубца), целесообразно предложить женщине прерывание беременности, так как по мере прогрессирования беременности протеолитические ферменты, вырабатываемые ворсинами хориона, приведут к развитию несостоятельности рубца на матке. При следующей беременности ситуация может не повториться.
Если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, она должна быть предупреждена о том, что в любом сроке беременности может встать вопрос о ее прерывании или досрочном родоразрешении.
Одним из наиболее частых осложнений беременности при наличии рубца на матке является угроза прерывания.
Ее симптомы имеют много общего с симптомами несостоятельного маточного рубца (приложение 2). Дифференциальная диагностика между этими осложнениями должна проводиться только в условиях акушерского стационара.
При «истинной» угрозе прерывания беременности и наличии состоятельного рубца на матке после проведенного лечения беременная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации.
При несостоятельном рубце на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения, показания к которому могут возникнуть в любом сроке беременности в связи с начинающимся разрывом матки.
При неосложненном течении беременности пациентка с рубцом на матке после КС должна быть госпитализирована в 37—38 недель гестации в стационар II или III уровня для решения вопроса о методе родоразрешения.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца. С этой целью производится УЗИ с допплерометрией, при котором оцениваются: толщина рубца и ее равномерность, структура рубца (количество эхопозитивных включений) и васкуляризация рубца.
К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.
Абсолютными показаниями к повторному КС являются:

1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
2) корпоральный рубец на матке;
3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;
4) предлежание плаценты к рубцу на матке;
5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;
6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке. Причиной формирования несостоятельного рубца чаще всего является неадекватная хирургическая техника при первом КС, при повторной операции необходимо использовать мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. Это будет являться профилактикой разрыва матки при последующей беременности.
При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к КС предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам.
Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки и при необходимости провести подготовку к родам. Состоятельный рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из существующих методов подготовки.
При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности.
Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием плода и характером родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при «развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог.
Анестезиологическое обеспечение родов у беременных с рубцом на матке определяется индивидуально в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии. Предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии в активную фазу родов.
При развитии слабости родовой деятельности использование окситоцина не противопоказано под мониторным контролем за характером родовой деятельности.
В раннем послеродовом периоде показано контрольное ручное обследование стенок полости матки. Если в родах осуществляется ультразвуковой контроль за состоянием рубца на матке, то он заменяет ручное обследование.
При появлении в процессе родов симптомов начинающегося разрыва матки – срочное кесарево сечение.
Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу:
1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой области;
2) появление «припухлости» над лоном;
3) появление ярких кровяных выделений из половых путей;
4) гематурия;
5) изменение характера родовой деятельности (слабость, дискоординация);
6) изменение сердцебиения плода (тахикардия).
При своевременно поставленном диагнозе начинающегося разрыва матки по рубцу в процессе родов объем операции, как правило, повторное КС с иссечением рубца. Исходы и для матери, и для плода – благоприятные.
Выписка родильниц после самопроизвольных родов осуществляется на 4–5 сутки после производства УЗИ, в то время как после повторного КС – на 7–8 и более сутки.

Пролонгирование беременности. Токолиз

Общие  противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

•  хориоамнионит;

•  отслойка  нормально  или  низко  расположенной  плаценты (опасность развития матки Кювелера);

•  состояния,  когда  пролонгирование  беременности  нецелесообразно (эклампсия,  преэклампсия,  тяжелая  экстрагенитальная  патология   матери).

Противопоказания со стороны плода:

•  пороки развития, несовместимые с жизнью;

•  антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

β2-адреномиметики

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

•  сердечно-сосудистые  заболевания  матери (стеноз  устья  аорты, миокардит,  тахиаритмии,  врожденные  и  приобретенные  пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

•  гипертиреоз;

•  закрытоугольная форма глаукомы;

•  инсулинзависимый сахарный диабет;

•  дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

 

Побочные эффекты:

•  со  стороны матери:  тошнота,  рвота,  головные  боли,  гипокалиемия, повышение  уровня  глюкозы  крови,  нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

•  со  стороны  плода:  тахикардия,  гипербилирубинемия, гипокальциемия.

N.B.  Частота  побочных  эффектов  зависит  от  дозы  β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть  снижена,  при  появлении  загрудинных  болей  введение  препарата необходимо   прекратить.

Рекомендуемые схемы :

Гексопреналина сульфат

•  массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула  по 2  мл)  препарата,  разведенного  в 10  мл  изотонического раствора,  в  течение 5-10  минут  с  последующей  инфузией  со скоростью 0,3 мкг/мин;

•  при  проведении  длительного  токолиза рекомендуемая  доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза  430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных  систем  концентрат  для  инфузий  разводят 500  мл изотонического  раствора  натрия  хлорида.  Приготовленный  раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25  мкг) – 120  капель  в  минуту, 2  амуплы (50  мкг) – 60  капель  в минуту и т.д.;

•  при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий  (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;

•  указанная  дозировка  используется  как  ориентировочная – подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

•  При  приготовлении раствора  для  введения  с  использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2   ампулы по 0,5 мг (1 мл — 2,5  мкг)   разводят  в 500  мл  изотонического  раствора  натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью  0,5 мкг/мин  (5 капель в минуту),  увеличивая  дозу  при  необходимости  каждые 15  мин  до достижения  эффекта.  Чаще  всего  эффективная  доза  соответствует  1,5–2 мкг/мин (15–20 капель в минуту). Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

•  контроль ЧСС матери  каждые 15 минут;

•  контроль АД матери  каждые 15 минут;

•  контроль уровня глюкозы крови  каждые 4 часа;контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

•  аускультация легких  каждые 4 часа;

•  контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

N.B. Поддерживающая  терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна (A-1a) [80] и дает ряд побочных эффектов.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной  являются  блокаторы  кальциевых  каналов.  Чаще  используется  нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами :

•  меньшая частота побочных эффектов;

•  увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных

осложнений – некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной

желтухи).

N.B.  В  России  нифедипин  не  зарегистрирован  в  качестве токолитического  средства,  поэтому  перед  его  применением  необходимо получить  письменное  информированное  согласие  пациентки  на  его использование.

Схемы применения нифедипина:

20  мг per os;  далее –  если  сокращения  матки  сохраняются –  через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3–8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;  или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

•  гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

•  тахикардия;

•  головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

•  постоянный  контроль  ЧСС  плода,  пока  имеются  маточные сокращения;

•  измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз  проводится  в  течение 48  часов,  с  целью  проведения

профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

N.B.  Поддерживающая терапия неэффективна

Ингибиторы  циклооксигненазы – индометацин (применяется до 32 недель беременности)

Побочные эффекты:

•  со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

•  со  стороны  плода:  преждевременное  закрытие  артериального протока, олигурия и маловодие.

N.B.  Частота  побочных  эффектов  значительно  меньше  при использовании  не  более 48  часов  при  сроке  беременности менее 32  недель

Противопоказания:

•  нарушения свертываемости;

•  кровоточивость;

•  нарушения функции печени;

•  язвенная болезнь;

•  астма;

•  повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза:

начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

Магния сульфат

Сульфат  магния  до  настоящего  времени  остается  одним  из  наиболее популярных  токолитиков,  несмотря  на  отсутствие  у  него  явного токолитического  эффекта.  Использование  в   качестве  токолитика  не рекомендуется

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных  возможностей  магния  сульфата,  назначаемого  при угрожающих  или  начавшихся  преждевременных  родах.  Результаты свидетельствуют:  использование  магния  сульфата  привело  к  снижению частоты  тяжелой  формы  ДЦП.  Комитет  по  акушерству  американского колледжа  акушеров-гинекологов  (ACOG,   март 2010),  на  основании многоцентровых  данных  о  нейропротективном  эффекте  магния  сульфата  и снижении  частоты  церебрального  паралича  у  недоношенных  рекомендует при  необходимости  применения  этого  препарата   внесение  в  протоколы  следующей  схемы  при   угрожающих ПР <30  нед:  болюсно 4 – 6  г  магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей.

N.B.   Токолитические  препараты  назначают  в  режиме  монотерапии.

Комбинация  препаратов  используют  в  исключительных  случаях,  так  как

увеличивается риск побочных эффектов [89].

N.B.  В  России  нифедипин  не  зарегистрирован  в  качестве токолитического  средства,  поэтому  перед  его  применением  необходимо получить  письменное  информированное  согласие  пациентки  на  его использование.

Схемы применения нифедипина:

20  мг per os;  далее –  если  сокращения  матки  сохраняются –  через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3–8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;  или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

Побочные эффекты (только со стороны матери):

•  гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

•  тахикардия; •  головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

•  постоянный  контроль  ЧСС  плода,  пока  имеются  маточные сокращения;

•  измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз  проводится  в  течение 48  часов,  с  целью  проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

N.B.  Поддерживающая терапия неэффективна

Ингибиторы  циклооксигненазы – индометацин (применяется до 32 недель беременности)

Побочные эффекты:

•  со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит; •  со  стороны  плода:  преждевременное  закрытие  артериального протока, олигурия и маловодие.

N.B.  Частота  побочных  эффектов  значительно  меньше  при использовании  не  более 48  часов  при  сроке  беременности менее 32  недель

Противопоказания:

•  нарушения свертываемости; •  кровоточивость; •  нарушения функции печени;

•  язвенная болезнь; •  астма; •  повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза:

начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).